سل بيماري خفته اي كه اكنون در حال بيدار شدن به صورت جهاني  مي باشد و كشور ما هم از اين قاعده مستثني نيست.
· تقريباً يك سوم جمعيت جهان ( حدود 2 ميليارد نفر ) به ميكروب سل آلوده و در خطر ابتلا به بيماري سل قرار دارند و هر ساله حدود 9 ميليون نفر به سل فعال مبتلا شده و حدود 5/1 ميليون نفر در اثر اين بيماري جان مي سپارند.

·     بيش از 90% موارد بيماري و مرگ ناشي از سل در كشورهاي در حال توسعه رخ مي دهد ، كشورهايي كه 75% موارد بيماري در آنها به فعال ترين گروه سني به لحاظ اقتصادي ( يعني 15 تا 54 سالگي) تعلق دارد.

·     آلودگي همزمان به ويروس ايدز خطر ابتلا به بيماري سل را بطور معناداري افزايش مي دهد كشورهاي با شيوع بالاي HIV ، به ويژه كشورهاي واقع در افريقاي زير صحرا ، شاهد افزايش چشمگير تعداد بيماران مبتلا به سل و افزايش 2 تا 3 برابر ميزان هاي بروز گزارش شده سل در دهه 90 بوده اند.

اهميت كنترل سل :

اگر چه سل يك بيماري با عامل شناخته شده و اپيدميولوژي مشخص است و اصول درمان آن از حدود 60 سال قبل شناخته شده و بيش از يك ربع قرن است كه رژيم درمان كوتاه مدت براي آن به كار مي رود، ولي بخشي از بيماران مبتلا به سل هنوز در بسياري از نقاط جهان و از جمله كشور ما تشخيص داده نشده و يا تحت درمان مناسب قرار نمي گيرند و متاسفانه در حال حاضر شاهد آنيم كه در نتيجه همين كاستي ها و همزمان با افزايش موارد آلوده به ويروس ايدز ، زمينه پيدايش و انتشار باسيل هاي سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) فراهم آمده است.

* به رغم آنكه مهم ترين علل شكست جهاني در كنترل بيماري سل را عدم حمايت دولت ها و نواقص موجود در سيستم هاي بهداشتي درماني كشورها مي دانند ، ولي در بسياري از موارد اين پزشكان هستند كه به دلايلي همچون موارد زير ، سبب تاخير در تشخيص و اشتباه در درمان بيماران مي شوند.

Ø       تكيه بيش  از حد بر راديولوژي در تشخيص و عدم استفاده از آزمايش ميكروسكوپي خلط

Ø       تجويز رژيم هاي درماني اشتباه و فاقد مقبوليت علمي

Ø       درمان با دوزهاي دارويي اشتباه و يا مدت درمان ناكافي

Ø       نقصان در پايش بيماران در طي درمان دارويي

Ø       نقصان در پيگيري و بررسي افراد در تماس با بيماران شناسايي شده (به ويژه اعضاي خانواده بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت.)

 « درمان ناكامل و ناقص بيماري سل به مراتب بدتر از درمان تكردن بيماران مي باشد. »  

به هر حال ، حاصل اين اشتباهات و غفلت ها از جانب هر كس و هر دولتي كه باشد چيزي نيست جز به هدر رفتن سرمايه ها ، انتشار بيماري و پيدايش مرضي بس مهلك بنام سل مقاوم به چند دارو          (  MDR-TB) كه اگر درمانش غير ممكن نباشد بسيار مشكل و پر هزينه خواهد بود.

در چه مواردي بايد به وجود بيماري سل شك كرد؟

شايع ترين علامت ابتلا به بيماري سل ريوي سرفه پايدار به مدت دو هفته يا بيشتر است كه معمولاً همراه خلط مي باشد و ممكن است با ساير علايم تنفسي ( نظير تنگي نفس ، درد قفسه سينه يا پشت و خلط خوني) و يا علايم عمومي  و مشترك همراه باشد.

درمان:

اساس درمان بيماري سل را درمان دارويي تشكيل مي دهد. در اكثر موارد خطر سرايت بيماري پس از دو هفته از آغا زدرمان موثر از بين رفته و با تكميل دوره درمان ، منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد ؛ بنابراين شناسايي و درمان بيماران مسلول مسري تنها اقدام اساسي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب شده و به همين دليل ، درمان ضد سل به طور رايگان در اختيار بيماران مبتلا به سل قرار داده مي شود.

در كشور ما ؛ هرگز نبايد از ريفامپين جهت درمان پيشگيري استفاده نمود.

سابقه تماس با بيمار خلط مثبت ( بويژه نزد كودكان و بالغين جوان ) شك به سل را بيشتر تقويت مي كند.

واكسيناسيون BCG:

اين واكسن حاوي باسيل گاوي زنده ضعيف شده است كه قادر به تحريك سيستم ايمني به منظور ايجاد محافظت بوده ولي فاقد ويرولانس براي ايجاد بيماري است.

v    واكسيناسيون BCG جزء برنامه گسترش ايمن سازي (EPI) كشوري است. مطالعات متعدد نشان داده است كه با واكسيناسيون نوزادان بوسيله BCG مي توان از بروز موارد خطير و مرگ زاي بيماري يعني شكل ارزني و مننژيت سلي جلوگيري به عمل آورد .

v    بايد دانست كه واكسيناسيون كودكان با BCG احتمالاً تاثير ناچيزي بر پيشگيري از گسترش بيماري سل در جامعه دارد ، چرا كه نوع سرايت كننده با بيماري يعني سل ريوي خلط مثبت نزد كودكان غير شايع بوده و از طرفي توانايي اين واكسن جهت پيشگيري از بروز سل هنوز مورد سئوال است.

تلقيح يك بار BCG در تمام طول زندگي كافي است ؛ حتي اگر به دنبال تزريق واكسن ايجاد اسكار نكرده باشند.

عوارض واكسيناسيون BCG :

واكسن BCG تنها در درصد كمي از كودكان ( 1تا2% موارد) ايجاد عارضه مي كند. اين عوارض عمدتاً عبارتند از: آبسه هاي موضعي ، عفونت هاي ثانويه باكتريال ، آدنيت چركي  و تشكيل بافت كلوئيد در محل تزريق .

لنفادنيت ناشي از  تلقيح اين واكسن به دليل تكثير باسيل ها و واكنش ايمني بدن در غدد لنفاوي موضعي رخ مي دهد و به اين شرط كه در يك مسير درناژ لنفاوي و در همان طرف تلقيح واكسن قرار داشته باشد. عارضه اي بي خطر محسوب شده و نيازي به درمان ضد سل يا آنتي بيوتيكي ندارد. تنها  در صورت ايجاد تموج در غده ، ترشحات آن بايد قبل از فيستوليزه شدن از طريق انجام يك آسپيراسيون ساده تخليه شود.

مقاومت دارويي :

§     بروز مقاومت دارويي در سل با معرفي اولين داروي ضد سل در دنيا در سال 1943 معنا يافته و شروع به افزايش كرد. اما متاسفانه در ادامه و به دنبال استفاده وسيع از ريفامپين ( كه از دهه 70 در قرن بيستم مصرف ان شروع شد ) سل مقاوم به چند دارو در جهان ظهور گرد و به سرعت به معضلي اساسي و تهديد كننده براي برنامه كنترل سل بسياري از كشورها و در نتيجه جهان مبدل شد.

« اعضاي خانواده بيمار حداقل افرادي هستند كه مي بايست تحت بررسي و پيگيري فعال  قرار گيرند. »

§     سازمان جهاني بهداشت تعداد موارد جديد MDR-TB ( كه عمدتاً به دليل استفاده نابجا و غير صحيح از داروهاي اصلي ضد سل بوجود مي آيند) را 440000 در سال 2009 براورد كرده است.

سل مقاوم به دارو اساساً يك پديده ساخته دست بشر است.

تعريف MDR-TB :

مورد سل مقاوم به حداقل 2 داروي ايزونيازيد و ريفامپين                

تعريف سل فوق مقاوم به دارو (extensive Drug Resistant TB=XDR-TB) :

مواردي از سل مقاوم به چند دارو كه مايكوياكتريوم توبركلوزيس ايجاد كننده ي آن در شرايط آزمايشگاهي حداقل به يكي از كينولون ها و يكي از داروهاي تزريقي خط دوم ضد سل نيز مقاومت نشان داده است.                                       

Pرژيم استاندارد اصلي مورد استفاده در كشور ما جهت MDR- TB  عبارتست از:

افلوكساسين +آميكاسين +سيكلوسرين+پروتيوناميد+پيرازيناميد+اتامبوتول

P موارد MDR-TB   چند سال زنده مي مانند و در اين مدت قادر به انتقال باسيل سل مقاوم به چند دارو به اطرافيان خود هستند.

P با پيشرفت TB/HIV co-infection نگراني درمورد انتشار MDR – TB روز به روز بيشتر ميشود.

پيدايش سل مقاوم به درمان  ، نشانه اي از كنترل ناموفق سل در جامعه است.

مهمترين راه پيشگيري از بروز M(X)DR-TB :

اجراي كامل استراتژي DOTS ، بهترين راه پيشگيري از بروز موارد مزمن سل و گسترش  MDR – TB است. به عبارت ديگر ، بهترين راه پيشگيري از ايجاد مقاومت دارويي ، تبعيت از راهنماي كشوري مبارزه با سل يعني تجويز صحيح و كامل رژيم درماني حاوي داروهاي خط اول ضد سل به صورت تحت نظارت مستقيم روزانه اي يك ناظر مطمئن ، علاقمند و آموزش ديده براي موارد سل حساس به دارو است.

·         درمان صحيح و موثر بيماران مبتلا به سل                           

·         بادوز، تركيب ، طول مدت مناسب و كافيتحت نظارت مستقيم روزانه 
                                    
منبع: راهنماي كشوري مبارزه با سل

تهیه و تنظیم:دکتر محسن پور